上海医保门诊自负段怎么算

网友咨询：小王一直在上海工作并参加职工医保，他去年11月份失业了，医保也断缴了，到今年3月份刚落实新的工作，小王想咨询，他去年9月份在医院就诊时使用了医保，并且已经使用了部分自负段的额度，那现在重新恢复缴纳医保，如果今年上半年还需要去医院看病，门急诊的自负段标准是重新计算还是延续之前的？一起来看看！

上海医保门诊自负段怎么算

根据相关规定，在同一医保年度中，职工新参加或者恢复参加医疗保险的，其统筹基金起付标准和最高支付限额以及门急诊自负段标准不变。

所以小王恢复缴纳职工医保后，今年上半年（6月30日前）的门急诊自负段标准不变，将与去年下半年（7月1日后）保持延续性和一致性。

上海医保门诊自负段标准

在职职工一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的门急诊自负段标准计为1500元。

上海医保门诊报销规定

在职职工一年内门诊急诊就医或者到定点零售药店配药所发生的（门诊大病和家庭病床医疗费用，在职职工的住院、急诊观察室医疗费用）的费用，先由其个人医疗帐户当年计入资金支付。不足部分由个人支付至门急诊自负段标准计1500元，超过部分按照下列规定支付（不含到定点零售药店配药所发生的费用）：

(一)44岁以下人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付65%;在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60%;在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付50%。

(二)45岁以上人员，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%;在二级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%;在三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付60%。其中，1955年12月31日前出生、2000年12月31日前参加工作的，超过门急诊自负段标准部分的医疗费用，在一级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付75%;在二、三级医疗机构门诊急诊的，由附加基金支付70%。

在职职工发生的门急诊自负段标准部分的医疗费用以及按照本条规定由附加基金支付后其余部分的医疗费用，个人医疗帐户有历年结余资金的，先由历年结余资金支付，仍不足支付的，由在职职工自负。

在职职工到定点零售药店配药所发生的费用，可以由个人医疗帐户历年结余资金支付。

*更多医保相关问题可以拨打医保咨询热线12393。

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